常见急症症状的诊断思路与处理原则

常见急症症状的诊断思路与处理原则

第1节发热

发热(fever)是指机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超出正常范围。发热见于各种全身性和局部性感染以及许多非感染性疾病(如肿瘤与结缔组织病等),是内科急诊中最常见的症状。一般而言,当腋下、口腔或直肠内温度分别超过 37°C、

37.3°C和37.6°C,并且24小时内温度差波动在1°C以上,可称为发热。按照发热的高低, 可分为:①低热:37.4~38°C; ② 中度发热:38.1~39°C; ③ 高热39.1~41°C ④ 超高热.41°C以上

[诊断思路 ]

1.病史 详细询问病史对发热原因的诊断常能提供重要线索。

(1)起病方式: 一般而言,急性感染性疾病起病多较急骤,常有受凉、疲劳、外伤或进食不洁食物等病史。发热前有明显寒战者,多属化脓性细菌感染或疟疾;而一般非感染性发热,以及结核、伤寒、立克次体和病毒感染多无寒战。

(2)重视发热的伴随症状:在询问病史时,应当重视具有定位意义的伴发局部症状,以便确定主要病变在哪个系统。如发热伴有鼻塞流涕、咽痛咳嗽,而一般情况良好者多为上呼吸道感染;若有胸痛、咯铁锈色痰和呼吸困难者,则多为下呼吸道感染,如肺炎。发热伴神经系统症状,如头痛、呕吐昏迷、惊厥、脑膜刺激征等则表示病变在中枢神经系统,应考虑各种脑膜炎脑炎、中暑、急性脑卒中等;但儿童易有高热惊厥,不一定有严重脑部病变发热伴有肋脊角、腰肋部疼痛及尿频、脓尿、血尿者提示多为泌尿系统感染发热伴有明显关节痛或关节炎症状者应多考虑风湿热等结缔组织疾病。发热伴有恶心呕吐、腹痛、腹泻者,应多考虑急性胃肠道炎症。发热、黄痘伴右。上腹痛应注意肝胆感染。依此类推

除上述病史外,还应重视流行病学资料,如患者来自的地区、年龄别、职业、发病季节、旅游史、接触感染史等,尤其是传染病的流行病学中非常重要。

2.体格检查 遇急重症发热患者,应首先测呼吸、脉排、血压等重要生命体征,并快速进行全面体格检查,重点检查皮肤、黏膜有无皮疹、瘀点以及肝、脾、淋巴结肿大等。发热伴有休克时,患者面色青灰,脉细速,血压下路或测不出,见于重症肺炎、暴发性流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、脓毒症肾综合征出血热等。

长期不明原因发热患者尤应注意隐蔽性病灶,如肝脏、膈下、脊椎、盆腔、鼻窦、乳突等局部脓肿。肝脓肿是引起长期发热的常见病因,在早期不-定有局部症状。脊椎病变如结核或败血症后脊椎旁化脓性病灶在体检时易被忽略。眼底检查与肛门指检应作为常规,粟粒性结核可有眼脉络膜线核结节,年老患者肛门指检可发现前列腺脓肿。此外,腹部与盆腔手术(包括引产)后发热可由腹腔或盆腔内隐蔽的脓肿引起。

3.辅助检查 对发热患者行辅助检查时必须掌握检查目的明确,并简便快捷为原则。对于通过病史询问和体检能确诊者不一定均做有关检香常用的辅助检查包括:

①血尿类常规检查。②血清学检查: 如肥达外反应、钩端螺旋体病的凝集溶解试验、乙脑的补体结合试验、系统性红斑雅疮的抗核抗体试验等。③血或骨髓培养:对伤寒、副伤寒、脓毒症、细菌性心内膜炎等疾病的病原诊断均具有决定性意义。④ X线、CT与MRI检查CT与MRI检查对诊断骨盆内、隔下与腹腔深部隐蔽性脓肿,尤其对发现膜后病灶如淋巴瘤、脓肿、血肿等有重要价值。⑤ 超声检查:对疑有急性渗出性心包炎和感染性心内膜炎患者,可行超声心动图检查。腹部超声波检查适用于疑有腹腔内占位性病变、肝脓肿、肝胆道结石以及肾脓肿、尿系结石等患者。⑥ 活体组织检查:如肝穿刺活组织检查、淋巴结以及皮损与皮下结节活体组织检查等。骨髓检查对白血病、恶性组织细胞病等具有决定性诊断价值。

4.病因诊断 在临床实践中,以发热为主诉或唯一症状就诊者有急性发热,原因不明发热,长期低热,超高热等。其病因特征亦各异。

(I)急性发热: 热程在 2周以内的发热称为急性发热。其原因很多,绝大多数属于感染,尤以呼吸道、泌尿道和消化道感染最常见。在排除上述系统感染后,则要注意某些急性传染病和其他系统的感染。一般而言,这类发热,常伴有定位症状,比较容易诊断。

(2) 原因不明发热: 发热持续3 周以上,体温多次超过38.3C,经过至少。1周深人细致的检查仍不能确诊的一组疾病,称为原因不明发热,发热待查(fever ofunknown origin,FUO)。其病因主要有感染(占40%~50%)结缔组织-血管性疾病(占20%~30%,常见的病因有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、斯蒂尔病、血管炎、药物热、多发性肌炎、混合性结缔组织病等)、恶性肿瘤(占20%,以淋巴瘤最常见)与其他(占 10%,包括肉芽肿性疾病、栓塞性血管炎、隐匿性血肿、溶血、周期热、伪装热等)四大类。病因也受年龄的影响:6岁以下的 FUO患儿以感染性疾病为主,尤其是原发性上呼吸道、尿路感染或全身感染;6~14 岁年龄组则以结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因;14岁以上的成人组,虽然仍以感染性疾病占首位,但肿瘤性疾病明显增多。仍有 10% 的病例始终原因不明。

(3)长期低热: 系指口腔温度在37.5~38.4C,持续4周以上者。由感染性疾病引起者占40%,非感染性疾病占57%,原因不明占3%。器质性低热包括:① 慢性感染:如结核病、肝脏疾病、慢性肾孟肾炎、慢性胆道感染、布鲁菌病以及各种病灶感染(鼻窦炎牙根脓肿、前列腺炎、慢性盆腔炎、肛门周围脓肿等)。② 结缔组织疾病:如风湿热、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。③ 内分泌疾病:如甲状腺功能亢进(简称甲亢)嗜铬细胞瘤、间脑综合征等 ④ 恶性肿瘤:早期淋巴瘤、实质性癌肿转移等。

功能性低热包括:① 生理性低热:月经前低热、妊娠期低热等。② 神经功能性低热:多见于青年女性,长期低热可长达数月或数年。③ 感染后低热。

(4)超高热:系指发热超过41C以上,主要见于体温调节中枢功能障碍,有以下各种原因:① 中暑或日射病;② 脑部疾病:如严重脑外伤、脑出血、脑炎与脑肿瘤等;③ 输血、输液污染引起严重热原反应与脓毒症;④ 麻醉药引起的恶性高热;⑤ 临终前超高热等。

[处理原则 ]

1.对症支持治疗

(1)支持治疗:患者出现神志改变、呼吸窘迫、血流动力学不稳定等危及生命的症状与体征时,立即实施监护、建立静脉通路、气道管理、补液以及氧疗,必要时予以呼吸支持治疗。

(2)对症处理:高热的对症处理包括:

① 物理降温:一般可用冷毛巾湿敷额部,或用冰袋置于额、枕后、颈、腋和腹股沟处降温;或用25%~50%酒精擦浴;或头置冰帽、冰水灌肠、冷盐水洗胃;或将患者置于空调房内(使室温维持在 27C左右)。应根据具体条件选用。

② 药物降温:视发热程度可采用口服或肌内注射解热镇痛药。口服的有:阿司匹林(0.3~0.6g/次)对酷氨基酚(0.3~0.5/次)布洛芬(0.2~0.4/ 次)安近(0.25-0.5g/次)解热止痛片(APC片,1~2片/次)、复方扑热息痛片1-2 片/次)等。注射用的有:阿司匹林精氨酸盐(0.5~1.0g/ 次)阿司匹林赖氨酸盐(赖氨匹林,0.9-1.8g次)对乙酷氨基酚(0.15-0.25/次)氨酚异丙注射液(息热痛注射液,2ml次)、复方氨林巴比妥(安痛定)注射液(1支/次)等。高热者病情需要时可短期应用激素,如地塞米松 5~10mg 静脉注射或肌内注射;或以地塞米松10~20mg/d或氢化可的松300-600mg/d静脉滴注。

2.抗生素经验性应用对感染病例早期抗生素经验性应用是有益的一般来讲,若有明确的病原菌感染.则选择覆盖特定病原菌感染的窄谱抗4素;若不明确,可选择覆盖革兰氏阳性和革兰氏阴性需氧菌厌氧菌的广谱抗生素。

3.诊断性治疗当发热病因一时难以查明时,在不影响进一步检查的情况下,可按可能性较大的病因进行诊断性治疗(如疑疟疾,可试用氯峰;疑阿米巴性肝脓肿,行抗阿米巴治疗:疑结核病行抗结核治疗,时间以3~4周以上为宜),期望获得疗效而做出临床诊断。诊断性治疗应选用特异性强疗效确切及安全性大的治疗药物,剂量应充足并完成整个疗程,无特殊原因不得随便更换试验药物。

4.随访观察对部分症状轻微 经过详细检查仍不能明确病因的发热待查患者,也可在专科门诊进行长期随访而不做特殊处理,确有不少患者可获自愈。