凹凸定律及其临床应用

凹凸定律为关节松动术的基础，有两层含义：

1、运动的关节面为凸面时，滑动的方向与骨的角运动方向相反；

2、运动的关节面为凹面时，滑动的方向与骨的角运动方向一致。

看似简单的定义，如果想要深入理解，就需要从功能解剖学说起。

1、关节面的形状

首先我们要来了解何为凸面，何为凹面。在众多形态各异的关节中，多数的我们都可以归为两种形态，即卵圆关节与鞍状关节。

图中A是一个卵圆关节的凸面。卵圆关节拥有成对的互相配合的表面，这些表面都是不完美球状或卵形，在任何情况下，组成关节的两块骨头中有一块骨头的关节面是凸的，那么另一块骨头的关节面就是凹的。我们全身大部分关节都是这种形态，比如肩关节、腕关节、髋关节、膝关节等。

图C

图中B是鞍状关节。组成鞍状关节的两块骨头，一个凹面，一个凸面，这些表面大约相互成直角，并且反向弯曲，类似于马鞍和骑士的关系。图C上面蓝色的凹面与下面蓝色的凸面互成凹凸，而上面红色的凸面与下面红色的凹面互成凹凸。这种关节在不同维度的动作中其凹凸原则是会互换的。

2、关节附属运动：关节面之间三种附属运动，分别为滑动、滚动和旋转。

关节的凸面在凹面上进行滚动时会有一个相反的滑动来抵消异常的平移（如下图A），而关节的凹面在凸面上进行滚动时，会有一个相同方向的滑动来抵消异常的平移（如下图B）。

Colles骨折后一般的处理都是手法复位后外加石膏固定，很容易就造成患者前臂旋转、腕甚至腕掌关节的活动受限。今天我们来讨论造成活动受限的关节因素。

1.前臂关节

图中标识出来前臂在做旋后动作时关节的滚动与滑动方向，在桡尺远端关节处关节面按照正常的“滚动—滑动”产生运动，而在桡尺近端关节处，因为有环状韧带、尺骨桡切迹构成的纤维骨环存在，限制了标准的“滚动—滑动”的运动，使桡骨头在纤维骨环中做旋转动作。但在Kaltenborn的治疗体系中，依然认为其运动符合凹凸定律，并给出了相应的治疗手法。由下两张图可见，虽然都是在改善前臂的旋后，在远端和近端使用了截然相反的力。 “X”为固定手的固定点，“箭头”为运动手的用力方向。

2.腕关节

腕关节可以简化为两个主要的关节。由桡骨及关节盘的凹面与舟状骨、月骨、三角骨构成的凸面组成的腕关节（如下图红线）。由舟状骨、月骨、三角骨构成的面与头状骨钩骨、大多角骨、小多角骨构成的面组成的腕中关节，在腕中关节中，头状骨与钩骨组成的凸面与舟状骨、月骨、三角骨组成的凹面构成了关节中部和尺侧部（如下图蓝线），而大多角骨、小多角骨组成的凹面与舟状骨的凸面构成了关节的桡侧部（如下图绿线），其凹凸是正好相反的。

从功能上来说，手腕有两个维度的活动，分别是屈伸与尺侧偏、桡侧偏。腕部的屈伸，一半发生在腕关节，一半发生在腕中关节，并在这两个关节同时遵守“滚动—滑动”的运动（如下图A与B）。在尺侧偏时，腕关节起到了主要的作用，而腕中关节尺侧偏的程度很小（如下图C），几乎没有帮助。在桡侧偏时，由于舟状骨会撞在桡骨上，使腕关节桡侧偏程度减小，这时候腕中关节便产生了更多桡侧偏（如下图D）。

图中也标识了腕在做屈、伸、尺侧偏、桡侧偏时关节的滚动与滑动方向，下面以腕关节背屈受限为例来说明治疗方法。注意：大多角骨、小多角骨的滑行方向与头状骨相反。

3.腕掌关节

腕掌关节由第一到第五掌骨与相应的腕骨构成，这里我们只讨论第一腕掌关节。第二、三腕掌关节结构复杂且有强大的韧带几乎不允许其进行活动，而第四与第五腕掌关节都是由掌骨的凸面与钩骨的凹面组成的，有一定屈伸及旋转的活动度，在Kaltenborn的治疗体系中仅对此关节进行牵引、背向、掌向滑行技术，大家可以通过凹凸定律自行设计治疗方案。前面所描述的所有关节都是卵圆关节，每一个关节只遵循一种凹凸定律，但是第一腕掌关节是一个鞍状关节，是由第一掌骨与大多角骨构成的。其在内收、外展维度上的活动，是由第一掌骨的凸面与大多角骨的凹面构成的（如下图A）；而在屈伸维度上的活动，是由第一掌骨的凹面与大多角骨的凸面构成的（如下图B）。在两个活动维度上分别遵守两个不同的凹凸定律。

上图中很形象的绘出了鞍状关节中马鞍和骑士的这种关系，为我们的治疗提供参考。

凹凸定律是由前人经过大量的研究才得出的结论，想要熟练运用在治疗中，需要有扎实的解剖学基础。我们实际工作中一般操作远端的骨骼，附上下表以供学习。

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