什么事让医保局紧张？啥钱都让医保出，医保承担得起吗？

今年两会前，我见到了一位研究医保政策的专家，他每年都要给国家医保局做好几个大课题。

我问，「快到两会了，你们一定很紧张吧？」

专家笑答，「我们有啥紧张的？主要是医保局紧张。」

末了，相视一笑。我们都明白了对方的意思。

医保真是太难了……

为什么这些医疗费用不纳入医保？

每年两会代表、委员们都会建议，把一些具体的医疗费用纳入医保、提高医保的保障能力。

比如提了好多年的要把口腔医疗的费用纳入医保，从种植牙到牙周病治疗再到牙健康管理，两会的代表、委员们都建议过。

此外，将癌症筛查、疫苗、体检等费用纳入医保，也是近年来的两会医保热点话题。

代表委员们这么提，不是没有道理。

首先，这些费用确实不便宜。你就说种植牙，一颗1万+；器官移植，手术费至少也得20万，肺移植的平均价格在50万左右。

其次，因为经济原因，这些医疗服务普及度不高。儿童自闭症康复，每个月4000-20000元不等，有些家庭条件不好的，可能就没法带孩子康复。

最后，相比于后期的医疗支出，提前干预，能花小钱、办大事儿。

肿瘤医生最怕的就是一个「晚」字。癌症发现得越晚，患者生存率越低，而且随着疾病发展，能用的药也更少，通常还都是更昂贵的靶向药或生物药。

这也是为什么近年来国家一直在倡导「治未病」。对癌症来说，那就是关口前移，早筛、早诊、早治疗。同理，疫苗注射、体检也是一样的。

提前干预，不仅有助于个人健康，节省医疗费用，而且健康的人群还能给社会创造更多价值。怎么看都比较划算。

那为什么这些费用至今仍未能纳入医保呢？

背后的原因比较复杂，总结一下，至少有以下几个共性：

1. 医保的钱不是无限的，每一笔都应该花在刀刃上：

所以为了使医保基金使用效率最大化，医保必须要设定一些条条框框限制老百姓的使用。而「保基本」的定位，决定了医保必须为临床价值明确、临床急需的医疗服务和药品买单。像种植牙这种明显带有消费属性的服务，不应该花老百姓的「救命钱」。

2. 属于公共卫生的费用，没理由让医保来承担：

我国的疾病预防控制、健康教育等问题属于公共卫生服务范畴，比如筛查这样的预防类检查。国家财政已经把这笔钱预留给公卫体系建设了，那就没必要再让医保报销。

3. 一些医疗服务或者技术比较新，还没有确定的临床依据证明其价值，所以纳入医保需要一些时间：

拿器官移植来说，2016年两会，原卫生部副部长黄洁夫就呼吁「将肾移植纳入大病医保」，现在全国已经基本做到了。这是因为肾移植医疗技术成熟，患者移植后生存质量更高。地方医保一算，相比于每年六七万的透析费用，肾移植的医疗费大概20万左右，而且患者移植后生活质量大大提高。划算！

全国医保报销「一刀切」，不现实

两会代表、委员们常挂在嘴边的提高医保的保障能力，用大白话说就是：

区域之间的差异能不能少一点？大家都向经济发达的地区看齐。

区域之间的协作能不能顺畅一点？让老百姓少跑腿。

重大疾病的报销能不能比例高一些？防止老百姓因病致贫。

这些需求也确实是真实的。

而且有些时候通过两会代表、委员的建议推动，一些政策衔接上的堵点和需求也更容易被看见。

比如2021年两会期间，就有不止一位代表、委员提到了「创新药进了医保，却进不了医院」的问题。

紧接着的2021年5月10日，国家医保局会同国家卫健委出台《关于建立完善国家医保谈判药品「双通道」管理机制的指导意见》，为的就是从国家层面解决创新药入院问题。

但是，医保是一个很复杂的话题。

地大物博下，不同区域的保障可能天差地别。

比如说首都北京，2021年居民医保住院报销封顶线25万元，而且还有4500元的门诊额度。

但我们看看甘肃庆阳，门诊医疗无法报销，住院医疗费用年度支付额度只有6万元。

如果同是这两个地方的老百姓得了大病，你说谁花的钱更多？这是很容易算出来的。

不同地区保障能力差异背后，是因为不同的筹资能力。

2021年，庆阳市城乡居民缴费标准为个人缴纳280元/人，各级财政补助最低550元。

而北京市城乡居民缴费分老年人、学生、居民，最高缴费580元每年，政府补助4260元、1545元、2210元每年。

所以，不同的筹资能力下，希望全国医保报销一刀切，显然不现实。

老年人越来越多，年轻人越来越少，怎么办？

根据国家统计局的数据，2021年末，全国人口净增长48万。

这一数据创下近60年以来的最低。

2021年中国出生人口和出生率双双创下1949年以来新低，并且出生率和死亡率很接近，总人口接近零增长。如果不采取措施，2022年中国人口就会出现负增长。

随着「老龄化」和「少子化」问题，医保还面临着一个巨大的挑战——

老年人越多，医疗花费越高；年轻人越少，医保筹资就越少。

全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文就根据《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》的数据算了一笔账，得出的结论是：

在职工医保制度的3.446亿参保人中，退休人员占比仅为26%，而发生的费用占比却达59%。

这相当于四分之一的老年人花掉了四分之二的医疗费用。

按照这速度，有数据预测显示，企业职工医疗保险统筹基金累计赤字于2024年就将出现。

掰指头一算，也就是未来两年的事儿。真是可怕！

所以，虽然医保基金有3.6万亿的累计结存。但是，风险意识不能少。

医疗开支逐步增加的情况下，再多钱也禁不住花啊。

那能怎么办呢？两个方法——「开源」、「节流」。

所谓「开源」，就是看医保能不能「钱生钱」了。

比如提高参保人的筹资额度。当然，这个很容易被老百姓不理解啊。

郑秉文主任在2022年两会提了另外一个方向的建议——要对医保基金做「保值增值」。

也就是说将存款用于国债投资。

这具体分为三种情况：

城乡居民基本医保基金和尚未实现省级统筹层次的城镇职工基本医保基金实施「协议存款」，对「3年期零存整取」实行彻底改革。这样，平均利率水平可达到3.0%左右，比目前至少可提高1.7个百分点；

已实现省级统筹但基金规模较小的省份，可借鉴美国债券投资的模式，通过发行专项政府债券来购买医保结余资金，以实行保值增值；

已实现省级统筹且基金规模较大的省份，可借鉴基本养老保险基金的投资模式，由省级政府出面，委托全国社保基金理事会投资；也可借鉴职业年金模式，由省级政府选择专业投资机构进行投资。

当然，无论哪类情况下的改革模式，尤其在疫情期间，郑秉文建议，地方均应留存6个月可支付的流动性，以确保医疗保障支付能力安全性的万无一失。

而「节流」就是看看医保能不能「少花钱」。

十四五规划中提到要建立健全「多层次保障体系」。

何为多层次？指的就是以基本医保为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的制度框架。

说白了，就是医保只保一部分，多出来的、保不了的，让其它层次补充保障。

以罕见病为例，大家都知道，有些罕见病的药品价格很贵，一年可能要上百万。

医保保不了，患者吃不起。

全国政协委员丁洁就提出了一个建议，叫「1+4多方支付」。

简单来说，就是医保你不能不保高值药。

你必须站出来保，但是保多少？可以根据医保承担能力、卫生经济学评估计算。

剩下来的钱谁掏？

药企、医疗救助、慈善基金、商业保险、患者都承担一点。

多方筹措，高值药的问题就好解决了。

来源｜健康界

撰文｜夏孺牛