干货丨间歇性预激，是怎么回事？

间歇性预激是指心室预激心电图特征呈间歇性出现，其原因可能与房室旁路频率依赖性传导阻滞有关，也受到神经体液、病理、药物及物理等因素的影响，使旁路不应期延长，抑制旁路的传导性，使其前传功能丧失，心房激动只能沿房室结-希氏束系统下传。

一 间歇性预激的定义及流行病学

间歇性预激是指由于房室旁路的前向传导表现出间歇性，使预激的心电图表现间歇性存在或消失，如图1所示。

图1. 间歇性预激心电图。

研究发现，经心电图检查预激综合征的发病率约在0.1‰~0.3‰。但由于部分患者的预激波呈间歇性出现，行心电图检查时可能表现为正常，故实际发病率的数字应高于统计值。

二 典型预激综合征的心电图特点

1. P-R间期<120 ms；

2. QRS波起始部出现粗钝的预激波（delta波），QRS波宽≥120 ms；

3. P-J 间期正常（<260 ms）；

4. 继发性ST-T改变。

三 间歇性预激的可能发病机制

机制1. 频率依赖性旁路传导阻滞

频率依赖性旁路传导阻滞是间歇性预激的常见机制，可分为快频率依赖性（3相）阻滞和慢频率依赖性（4相）阻滞两种类型，前者更为常见。快频率依赖性（3相）阻滞表现为多数患者旁路不应期比正常房室传导通路长，当心率增快后旁路处于有效不应期中，下一次心房激动只能从正常房室传导通路下传，故预激图形消失。当心率减慢或长间歇后，旁路恢复传导功能后，预激图形又重现。

慢频率依赖性（4相）阻滞表现为在心率增快时显示预激图形，心率减慢时预激图形消失，提示旁路有自动除极能力，因而在心率减慢时旁路丧失下传能力，激动只能从正常房室传导通路下传，如图2所示。

图2. 慢频率依赖性阻滞致间歇性预激。

机制2. 旁路内隐匿性传导

旁路内隐匿性传使旁路前传功能暂时丧失，是产生间歇性预激的另一个重要机制。当旁路被心室激动逆向隐匿性传导或被心房激动前向隐匿性传导，造成旁路持续性功能性前向传导阻滞，而正常房室传导通路保持1:1传导，连续的隐匿性传导形成旁路蝉联现象，预激图形消失。如果逆向隐匿性传导消失，旁路前传功能恢复，旁路的蝉联现象也随之消失，预激图形又重现。

机制3. 房室交界区2:1传导阻滞

对不伴有心率改变的间歇性预激，原因可能是房室交界区的2:1传导阻滞。窦性冲动沿正常房室传导通路下传，则QRS波群形态正常；当发生2:1房室阻滞时，正常房室传导通路下传受阻，窦性冲动只能沿旁路下传，导致间歇性预激的出现，如图3所示。

图3. 房室交界区2:1传导阻滞致间歇性预激。

四 鉴别诊断

1. 鉴别快心率依赖性预激综合征与室速

房颤伴发间歇性预激时，R-R间期极度不齐，QRS起始部有明显预激波。

室速时，R-R间期相对匀齐，宽大畸形QRS波之前无相关P波，往往引起严重的血流动力学改变，多见于严重器质性心脏病。

2. 鉴别不伴心率变化的间歇性预激与舒张晚期室早

预激时P-R间期固定；舒张晚期室早时P-R间期可有明显动态变化。

五 治疗

通常认为预激综合征患者预后良好，无症状患者一般无需特殊处理。

对于室上速发作者，血流动力学不稳定时首选电复律。对于血流动力学稳定、暂时不打算行导管消融术者，可采用刺激迷走神经的方法予以治疗（如压迫颈动脉窦、刺激咽喉部、Vasaval 呼吸）。如果刺激迷走神经无效，必要时可给予药物复律。

食管心房调搏超速刺激对折返性心动过速安全有效，亦适用于孕妇，对药物复律无效者通常也有确切疗效。

作者介绍

林明宽，三亚市人民医院副主任医师，硕士研究生，长期从事心血管内科心电生理介入，曾在中国医学科学院阜外医院进修一年。目前担任《心血管病学进展》、《广东医学》、《实用心电学杂志》、《重庆医学》杂志、《中国医药导报》审稿专家。担任海南省绿色电生理联盟常委，海南省医学会心血管病专业委员会委员，海南省心律失常委员会委员。

参考文献

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