医保你不知道那些事儿……(1)

目前，普通人能接触到的医疗保障大概分为三大类，本文主要针对覆盖面最广的国家普惠型医疗保障进行重点介绍；文中涉及所有医保政策规定，均为云南 当地的医保政策，特此说明。

1. 单位参保人员

根据《劳动法》第72条规定，用人单位和劳动者都必须依法参加社会保险，由单位和个人共同缴纳社会保险费——即只要与单位签订正式劳动用工合同，用人单位就必须为你购买社会保险，这其中就包括医疗保险，这里所说的医疗保险是指“职工医保”；

2. 个人参保人员

根据《社会保险法》第10条规定，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员，以及其他灵活就业人员可以自行参加社会保险，由个人缴纳基本社会保险费——即个体户、灵活就业人员和没有固定单位的临时用工人员，可以选择以个人身份自行购买社会保险，这其中当然包括医疗保险，而且以个人身份购买，还可根据自身经济能力，选择购买“居民医保”或是“职工医保”；

3. 医保断缴怎么办

目前按各地医保政策，都有医保最低缴费年限的规定，昆明地区医保的最低缴费年限要求是：男性30年，女性25年，只有完成最低年限缴费，才能终身享受医保待遇；如果到达退休年龄，累计缴费年限还达不到医保规定的最低要求，那可以选择按退休当年的医保缴费基数一次性进行补缴，或是退休后，继续逐年缴纳，直至达到最低缴费年限为止；

到这儿，很多小伙伴会问，由于工作单位变更或者是各种客观原因，导致医保断缴，我们该怎么办：

（1）医保断缴期间，医保待遇不得享受

门诊、住院不能享受医保范围内的报销，但是医保卡内个人账户剩余的资金是可以正常使用的；

（2）居民医保定期续保

居民医保本身就是1年1缴（每年都会有4个月左右的缴费期，错过只能等明年），缴费购买就可以享受当年居民医保待遇；

（3）职工医保看断缴时间

如果断缴不超过2年，通过单位再就业或以灵活就业身份重新续保，可予补缴，补缴生效后，即可正常享受医保待遇；

如果断缴超过2年，断缴期间不予补缴；再次以个人身份（灵活就业身份）参加职工医保，存在1年待遇享受等待期（即重新续保当年不能享受医保待遇），如果再次以单位身份参保，不存在待遇享受等待期；

如果涉及到跨地区医保的异地转移，例如某个小伙伴在上海某单位工作五年，现在要调回昆明工作，那就需要在上海办理停保和医保转出手续，把在上海累计5年的医保缴费年限和个人账户的资金，由上海转回到昆明，后续在昆明通过新单位继续正常参保。

4. 不允许多地参保

原来全国甚至同省内部的医保系统数据都未联网，导致部分人员存在多地参保的情况，从今年开始，医保系统全国联网，每个人在系统内都是以身份证号作为唯一的参保标识，所以未来不可能再出现同一个人多地参保的情况；

国家普惠型医疗保障，可以给到不同地区参保人群的医疗保障额度，主要是取决于医保池子里的资金够不够多；所以，要知道可以花多少钱，先得知道资金池子里的水，究竟源之于何处？

（1）职工医保

资金来源于行政区域内所有机关、企事业单位、社会团体、民办非企业、城镇个体经济组织业主及其从业人员和自由职业人员按月交纳的职工医保，目前昆明本地的职工医保，按医保缴费基数的10%交纳，其中：单位8%（缴费基数为单位所有在职员工个人缴费基数合计），个人2%（缴费基数为该职工上年度的月平均工资）；

缴费基数存在上、下限封顶——个人工资超过上年度在岗职工平均工资（全就业口径）300%以上的，以300%作为缴费基数；低于60%的，以60%作为缴费基数；

（2）居民医保

资金来源由两部分组成的，一部分为个人缴费，占整体标准1/3（2023年云南省城乡居民医保个人缴费金额350元/人）；一部分是财政补助，占整体标准2/3，约680元左右；整体标准约1030元左右/人；

每年在固定时间多个渠道均可缴纳（2023年云南省城乡居民医保缴费时间为2022年9月1日至2023年2月25日），缴纳成功后，次年即享受居民医保待遇，比较特殊的是新生儿（一周岁以内的婴儿），执行的是“落地参保”政策，出生后90天内，凭户口簿或有效身份证明，就近居住社区就可办理参保登记，如果90天内参保缴费成功，居民医保待遇享受期自出生之日起至当年年末，如果90天后办理，从参保缴费次月开始享受居民医保待遇；

已有昆明户籍城乡居民首次参保——持身份证（身份证明材料）+电子证件照片，到就近社区即可办理参保登记；（也可根据自身经济情况，自愿选择以“灵活就业人员身份”交纳职工医保）

非昆明户籍人员首次参保——须在昆明市居住并持有《云南省居住证》，如为未成年人参保，其父、母任一方必须持有在昆明市居住的《云南省居住证》方可办理参保（也可根据自身经济情况，自愿选择以“灵活就业职工身份”缴纳职工医保）

（3）生育保险资金池——专款专用

2017年7月1日起，昆明市职工医保和生育保险合并，生育保险基金池子并入城镇职工基本医疗保险基金统一征缴，不再单列生育保险基金收入；

实际支出时，单独设置生育保险待遇支出项目；支付范围按照职工医保、工伤保险、生育保险药品目录及职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围执行，实行包干结算，由用人单位和生育津贴一并统一领取；

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴

参保人必须连续参保，缴纳职工医保12个月以上，才可享受生育保险待遇，以单位身份参保可同时享受医疗费用+津贴两项待遇；以个人身份参保或居民医保参保人员，只能享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇；

摘自 《昆明市人民政府关于印发昆明市生育保险和职工基本医疗保险合并实施试行办法的通知》昆政发〔2017〕34号

（4）其它特殊资金池

除了最基本的资金池子外，不同身份的人员还会涉及特殊的医疗费用报销，如公务员补助基金、退干部补助基金、退休补助基金、新冠财政补助、建档立卡医疗救助、医疗照顾人员补助等，来自于不同特殊资金池子的医疗费用报销。

我们在讲具体的医保报销之前，还需要明确一个概念，咱们小伙伴无论是住院，还是门诊，医保能给我们报销的费用，究竟是由国家哪个部门在管？具体的依据是什么制度？制度规定可以报销的费用究竟有哪些呢？

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）应由第三人负担的；如果第三人不支付或无法确定第三人，由基本医疗保险基金先行支付后，基本医疗保险基金有权向第三人追偿。

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）在境外就医的

听起来好像蛮简单，不就是三大目录（药品、诊疗服务、医疗服务设施）的限制嘛，只要在目录内的各种费用，医保是不是就都给咱买单呢？事实证明，其实，完全没有想象的怎么简单~~请听下回分解