少见的结直肠癌病理学分类，在临床中您都能区分吗？

少见结直肠癌临床病理学类型和免疫分子特征

组织学类型

平均年龄

部位

预后

组织学诊断标准

免疫概况

分子谱

锯齿状腺癌 (SA)

67

右半结肠和直肠，

占10-15% ；

17% 近端癌

侵袭性

上皮锯齿或 簇状；嗜酸性细胞质；泡状核

HIF-1α+

fascin 1+

hippocalcin +

annexin A10+

KRAS突变（33-45%）

BRAF突变

MSI（20%）

粘液（胶体）腺癌（MA）

60

右半结肠，5–20%

与常规腺癌类似

大于 50% 区域含有丰富的细胞外粘蛋白

MMR缺失

PDL1+

KRAS突变（65%）

BRAF突变

MSI（22-40%）

印戒细胞癌(SRC)

65

无特殊，0.7-1%

侵袭性，但MMR/MSI-H 应被视为低级别肿瘤

超过 50% 的印戒细胞

MMR缺失，

PDL1+

KRAS突变

BRAF突变

MSI，大部分与林奇有关

髓样癌(MC)

70

右半结肠

预后较好

实性生长模式，肿瘤边界较清晰；具有合胞体外观的肿瘤细胞；明显的肿瘤内和肿瘤周围淋巴细胞

MMR缺失

CDX-2-

CK20-

calretinin+

MSI，

BRAF突变

淋巴上皮样癌（LELC）

62

无特殊

预后较好

具有大量肿瘤内浸润淋巴细胞的低分化癌；EBV 阳性

MMR缺失

EBV+，30%

筛状粉刺型腺癌（CC型）

56

无特殊

侵袭性

筛状结构以及伴有中央坏死的大腺体

CK20+

CDX-2+

MUC2+

微乳头状癌(MPA)

69

右半结肠和直肠，5-15%

侵袭性

具有超过 5 个肿瘤细胞伴有细胞周围收缩腔隙；极性翻转,5%成分

MUC1+

MUC2-

E-钙粘蛋白改变模式

vimentin+

SMAD4 核+

TP53 突变

KRAS 突变

BRAF突变

CIN

低级别小管状腺癌（LGTGA）

42

无特殊,占IBD 相关肠癌的 10%，所有肠癌 的 1%

预后好

肿瘤腺体呈管状，几乎没有异型性

MMR缺失 (MLH1d)

CK7 和 CK20 的频繁共表达

MSI，55%

KRAS 突变

IDH1突变（25%）

绒毛状癌（VC），也称腺瘤样腺癌

66

左半结肠，3-9%

预后好

>50% 的绒毛/乳头状结构

KRAS突变，58%

24% 存在 MSI

鳞状细胞/腺鳞癌(SCC/ASC)

60

右半结肠，0.1-0.5%

侵袭性

纯鳞状分化或与腺成分混合

p63+

CK5/6+

HPV-

透明细胞癌

Mullerian型

52

仅直肠

好

透明细胞在 50% 以上；子宫内膜异位症或怀孕

CK20−

CK7+

CEA−

CA125+

肠道-iCCC

61

无特殊

侵袭性

透明细胞超过 50%

CK20+

CK7−

CEA+

CDX-2+

KRAS突变，80%

肝样癌（HepAC）

50

直肠

侵袭性

实体、小梁或假腺泡结构模式中出现肝样的肿瘤细胞

AFP+（也是血清）

Glypican-3+

CK18+

CK19+

CEA+

Hep Par1 + (40%)

原发性绒癌(pChC)

54

左半结肠

侵袭性

合体滋养细胞样细胞

β-HCG+（也是血清）

横纹肌样癌（RhC）

70

右伴结肠

侵袭性

横纹肌细胞 >5%

CK20-

波形蛋白+

CDX-2-

INI1-

CROCC 减少

BRAF突变

MSI

CROCC突变

INI1-

骨化生癌(COM)

58

左半结肠，0.4%

与常规类似

常规腺癌中存在骨化生

已检测到 KRAS 突变，但病例太少

梭形细胞或间充质癌* (SpCC)

70

左半结肠和直肠

侵袭性

具有梭形细胞肉瘤样成分（细胞角蛋白 +）的双相癌；可能有巨细胞

波形蛋白+

CK+（局部）

未分化癌（UC）

70

无特殊

侵袭性

有极少（<5%）或无腺体形成的上皮分化的证据

CK+

没有其他分化标志物

缩写代表：预后是与常规结直肠腺癌进行比较。MSI——微卫星不稳定性；MMRd——错配修复蛋白缺乏症；CK——细胞角蛋白；EBV——EB病毒；CIN——染色体不稳定性

但是，免疫组化与分子指标都是相对于大部分病例而言，没有绝对100%的特异性和灵敏度。看看咱的病例，有多少能符合上？

因为没有绝对标准，因此在分类一致性上仍存在困难：比如一项荟萃​分析发现不同研究者用于定义髓样癌的组织学标准存在很大差异；一些作者认为存在 MMR 缺陷是诊断所必需；但有些作者并不这样认为。

2019 WHO分类：如果肿瘤中细胞外粘液小于50%，则诊断为伴有粘液成分；小于50%的印戒细胞者诊断为伴有印戒细胞成分；伴有梭形细胞成分或横纹肌成分的肿瘤被分类于“伴有肉瘤样成分的癌”亚型下；未分化癌与髓样癌的鉴别是缺乏推挤型边缘以及合体细胞样生长方式、显著的炎症细胞浸润；它们仅偶见MSI。

在分级方面，WHO建议将肿瘤分为低级别（原来的中-高分化肿瘤）和高级别肿瘤（原来的分化差的肿瘤）。在浸润肿瘤的前沿见到的分化不良的细胞巢以及肿瘤出芽不作为分级的依据（据信是上皮-间质转化的标志），但需要在病理报告中体现。血管侵犯最好区分壁内血管侵犯或是壁外血管侵犯；肿瘤内的炎症细胞据信是预后好的标志（CD3/CD8+）

参考文献

Cancers 2019, 11(7), 1036; https://doi.org/10.3390/cancers11071036

WHO 2019 消化系统肿瘤分类 5th, 蓝皮书