失眠患者应如何合理用药？

失眠是一种常见的生理心理疾病，长期失眠会给人的正常生活和工作带来严重的不利影响，甚至会造成严重的意外伤害。对于各类失眠患者，该如何选择合适的药物呢？

1. 失眠的原因

失眠通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠表现为入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少，同时伴有日间功能障碍。

常见的失眠原因有：

①生理方面

各种躯体疾病都是失眠常见的原因，首先中枢神经系统（比如脑外伤、脑肿瘤、脑血管意外、老年性痴呆等）会引起失眠；内分泌系统的疾病（比如甲状腺亢进、糖尿病等）会引起失眠；呼吸系统疾病（比如慢性支气管炎、哮喘等）会引起失眠；泌尿生殖系统疾病（比如慢性前列腺肥大、慢性肾功能衰竭等）会引起失眠；循环系统疾病（比如心绞痛、心衰等）会引起失眠；骨骼、肌肉方面出现炎症或疼痛也会引起失眠。

②心理方面

各种心理困惑、心理问题、精神心理疾病都会引起失眠，失眠有时候是精神心理疾病的首发症状，反过来经常失眠又可导致精神心理疾病的产生，失眠和各种精神心理疾病往往互为因果恶性循环，导致失眠症的难治难愈。

2. 治疗失眠的药物主要有哪几大类？

临床上治疗失眠的药物主要有：苯二氮卓类受体激动剂、褪黑素受体激动剂、具有催眠作用的抗抑郁药。

①苯二氮卓类受体激动剂

苯二氮卓类药物种类较多，临床上主要有艾司唑仑、氟西泮、夸西泮、替马西泮、三唑仑、阿普唑仑、氯氮卓、地西泮、劳拉西泮、咪达唑仑。

目前临床上常用的药物为地西泮、阿普唑仑与艾司唑仑三种。其中地西泮用于失眠治疗的使用剂量通常为一次5-12.5mg，睡前服用；阿普唑仑用于失眠治疗的使用剂量通常为一次0.4-0.8mg，睡前服用；艾司唑仑用于失眠治疗的使用剂量通常为一次1-2mg,睡前服用。

苯二氮卓类药物可以缩短失眠者的睡眠潜伏期、增加总睡眠时间，一般在夜间睡前给药，每晚服用一次，而对于慢性失眠患者，从安全角度或服药的依从性来看，建议选用非苯二氮卓类药物进行间歇治疗，也就是每周选择数晚服药而不是连续每晚服药。对于苯二氮卓类药物不良反应一般为日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒等，对于老年患者在服用此类药物时应注意药物的肌松作用和跌倒风险。

②褪黑素受体激动剂

此类药物主要包括雷美尔通、特斯美尔通等，可参与调节睡眠-觉醒周期，改善时差变化引起的症状以及睡眠延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍的情况，其中雷美尔通是目前临床上使用的药物，可通过缩短睡眠潜伏期，提高睡眠效率，增加总睡眠时间，可用于治疗以入睡困难为主要的失眠以及昼夜节律失调性障碍，由于没有依赖性，也不会产生间断症状，可长期用于睡眠治疗。

③抗抑郁药物

临床上具有部分抗抑郁药物具有镇静催眠作用，在失眠伴随焦虑、抑郁时服用较为有效。临床最常用的是阿米替林、多塞平、米氮平三种，其中阿米替林能够缩短失眠潜伏期，减少睡眠中觉醒，增加睡眠时间，增加睡眠效率，不同程度减少失眠症状，但是需注意的是不良反应较多，常见的是口干、心跳加快、排尿困难等，因此一般不作为失眠治疗的首选药物。

3. 失眠药物治疗原则有哪些？

①个体化：用药剂量应遵循个体化原则，小剂量开始给药，一旦达到有效剂量后不轻易调整药物剂量。

②给药原则：按需、间断、足量。每周服药3~5 d而不是连续每晚用药。需长期药物治疗的患者宜“按需服药”：即预期入睡困难时，镇静催眠药物在躺床前5~10 min服用；躺床30 min后仍不能入睡时服用;比通常起床时间提前≥5 h醒来，且无法再次入睡时服用（仅适合使用短半衰期的药物）；当第2 天日间有重要工作或事情时可于睡前服用；抗抑郁药不能采用间歇疗程的方法。

③疗程：应根据患者睡眠情况来调整用药剂量和维持时间：短于4周的药物干预可选择连续治疗；超过4周的药物干预需要每个月定期评估，每6个月或旧病复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估；必要时变更治疗方案，或者根据患者的睡眠改善状况适时采用间歇治疗。

④特殊人群：儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能损害、重度睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力患者不宜服用催眠药物治疗。