医保部门从未规定单次住院不超过15天 聚焦合理诊疗保障患者权益

国家医保局于今日举行2024年上半年例行新闻发布会，会上相关负责人透露，自国家医保局成立以来，已相继启动DRG与DIP支付方式的国家试点，并在这些试点的基础上展开了“DRG/DIP支付方式改革三年行动”。截至2023年底，全国超过九成的统筹地区已推行DRG/DIP支付方式改革，使得改革地区的住院医保基金按项目付费比例降至约四分之一。这一改革促使医保支付结算更为科学合理，不仅减轻了老百姓的医疗负担，提升了基金使用效率，还促进了医疗机构诊疗行为的规范化。

医保支付方式是指医保经办机构向医疗机构支付费用的具体手段，包括按项目付费、按病种付费、按床日付费等多种形式，不同支付方式对临床诊疗活动具有不同的导向作用。DRG与DIP作为按病种付费的两种具体形态，旨在将复杂多变的临床诊疗过程尽可能标准化，使相同病种间的诊疗具有可比性和可评价性，从而确保医保支付与医疗机构收入均有合理的预期。

在发布会上，负责人明确指出，医保部门推动DRG/DIP支付方式改革的初衷并非单纯地“控费”，而是意在借助医保支付的调节机制，引导医疗机构关注临床实际需求，针对患者病情采取适宜技术进行合理诊疗，避免过度用药和不必要的检查，以更好地维护参保人员权益。DRG/DIP病种的支付标准，是基于历史费用数据，运用大数据方法精确计算得出，并随着社会经济的发展、物价水平的变化适时调整，确保患者获得必要且合理的治疗。改革中还引入了新药新技术“除外支付”规则，以及针对显著高于病种平均费用的高倍率病例“特例单议”规则，此类情况均可按实际费用结算，以支持新技术应用及重症患者的充分治疗。

针对社会上关于“单次住院不超过15天”等传言，国家医保部门澄清，从未出台过此类限制性规定。对于个别医疗机构将医保支付标准的“均值”误解为“限额”，以“医保额度用尽”为由强制患者出院、转院或自费住院的现象，国家医保局表示坚决反对，并鼓励群众向当地医保部门举报，对涉及的医疗机构将依法依规严肃处理。